HidroxiCloroquina: Efectos oftalmologicos colaterales

Aunque la HidroxiCloroquina (HCQ) es un fármaco poco conflictivo, puede presentar, entre otros, efectos oftalmologicos colaterales.

La HCQ pertenece al grupo de las aminoquinolonas; antimaláricos o antipalúdicos de síntesis (se usan para tratar los ataques agudos de Malaria). Pero también es una fármaco de uso común para el tratamiento del Lupus Eritematoso Sistémico (LES) y discoide, la Artritis Reumatoidea en pacientes que no mejoran con otros tratamientos y para algunas otras enfermedades autoinmunes.

La HCQ es un fármaco, en general, seguro y efectivo para el tratamiento de las patologías indicadas. A largo plazo, puede provocar daños en la retina, con atrofia y depósitos maculares que pueden causar pérdidas de visión. 

La Retinopatía por HidroxiCloroquina ya fue descrita por Braun-Vallon en 1963, presentándose en forma de maculopatía bilateral, con un aspecto característico en el fondo de ojo de maculopatía en “ojo de buey, con un anillo parafoveolar de  despigmentación, rodeado de un halo hiperpigmentado.

El área macular central no se afecta inicialmente, con lo que la visión central se mantiene dentro de valores normales, hasta que el daño es más avanzado.

La maculopatía por HidroxiCloroquina (HCQ) es uno de los efectos oftalmologicos colaterales

La Retinopatía por Hidroxicloroquina es uno de los efectos oftalmologicos colaterales de su uso. Es una situación poco frecuente (0,5% de pacientes que la toman durante 6 años). Esta baja prevalencia puede estar justificada porque el diagnóstico se hacía cuando ya existían lesiones visibles en la exploración oftalmológica. Usando datos más recientes, la prevalencia sería del 7,5% de pacientes que la usan más de cinco años, para llegar al 20-50% en los pacientes que la usan más de 20 años.

Como la retinopatía se calculaba poco frecuente no se recomendaba ninguna exploración específica. En la actualidad, con las nuevas exploraciones oftalmológicas, se pueden detectar retinopatías preclínicas, antes de que el paciente sea capaz de notar nada. 

Cuando el paciente comienza a notar daños visuales clínicamente significativos (básicamente, pérdida de visión central), el daño en la mácula ya es irreversible y puede progresar aunque se suspenda la medicación.

La Retinopatía por HCQ es más frecuente cuando se toma el fármaco durante mucho tiempo o las dosis son elevadas.

La actitud óptima sería realizar exploraciones de imagen (OCT) para diagnosticar las lesiones retinianas por HCQ en los estadios iniciales y poder buscar tratamientos alternativos, en caso de necesidad.

Con los datos que disponemos, el riesgo de llegar a desarrollar una retinopatía por HCQ es más elevado en los pacientes que toman dosis de más de 5 mg/kg por día.

La dosis más habitual, y la recomendada actualmente en España, como tratamiento en la infección activa por Coronavirus (COVID-19), es de 400 mg diarios, que es la dosis que correspondería a un paciente de 80 kg. Hay diferentes protocolos de uso de HCQ, dependiendo del país y del grado de la infección COVID-19, llegando a dosis de 600 mg/día.

Una dosis menor de 5 mg/kg por día reduce el riesgo de llegar a desarrollar una retinopatía, aunque, a fecha de hoy, no sabemos si en realidad existe una dosis totalmente segura. Lo ideal sería usar dosis inferiores a 5 mg/kg/día y realizar exploraciones de forma periódica para diagnosticar precozmente los posibles daños.

Efectos oftalmologicos colaterales con HidroxiCloroquina y COVID-19

En general, los efectos oftalmologicos colaterales del uso de la Hidroxicloroquina incluyen problemas retinianos que son más frecuentes con dosis altas y mantenidas en el tiempo.

La dosis recomendada para tratar la infección activa de COVID-19 es de 400-600 mg/día, durante 6 días, generalmente combinada con otros fármacos (Azitromicina, Remdesivir (GS-5734), Lopinavir/Ritonavir (Kaletra), Favipiravir, Ribavirina, Interferones y otros).

En principio, parece razonable pensar que una dosis elevada (que lo es), pero mantenida durante un periodo corto (10-12 días) no debería causar un daño macular clínicamente significativo. Otra cuestión sería si planteamos el uso de HCQ como un tratamiento de profilaxis; aunque nos encontraríamos que las dosis recomendadas disminuyen a 200 mg/día, el tiempo de administración sería indeterminado («mientras dure la pandemia»). 

No obstante, de forma general, se sugieren las siguientes recomendaciones a los pacientes tratados con HCQ:

  • Los pacientes que realicen tratamientos prolongados con HCQ deben hacer un examen oftalmológico basal (Retinografía del polo posterior y OCT macular) dentro de los 6 primeros meses del inicio del tratamiento. 
     
  • En caso de que existir alteraciones maculares en las exploraciones estructurales, deberá realizarse una Campimetría. Si se aprecian defectos en el Campo Visual se realizará un Electroretinograma (ERG) multifocal.
     
  • Con dos exploraciones positivas para daño retiniano de Retinopatía por HCQ, se valorará como toxicidad. En casos con retinográfias/OCT compatibles con toxicidad pero con Campos Visuales normales se realizarán controles oftalmológicos, pero no se suspenderá el tratamiento, excepto en casos individualizados. En casos con daños campimétricos pero con retinas morfológicamente sanas, deberá realizarse un Electrorretinograma Multifocal y mantener el tratamiento hasta la confirmación de la situación funcional.
     
  • Todos los pacientes que consuman HCQ o Cloroquina durante más de un año deben realizar controles anuales para descartar daño retiniano.
     
  • Los pacientes que tomen HCQ con factores de riesgo adicionales de toxicidad retiniana (Uso de Tamoxifeno, Insuficiencia Renal, HCQ en dosis superior a 5 mg/kg/día) deben hacer controles anuales.
     
  • El Médico Especialista en Oftalmología informará de la toxicidad por HCQ y recomendará la suspensión del tratamiento, valorando la relación riesgo/beneficio, considerando las opciones alternativas en cada caso.

Conclusiones

  • El tratamiento prolongado con HCQ provoca una maculopatía con daños bilaterales sobre el área central del ojo, pudiendo ocasionar perdidas importantes de visión.
  • Disponemos de exploraciones estructurales (OCT: Tomografía de Coherencia Optica) y funcionales (Campo Visual y ERG Multifocal) que permiten un diagnóstico precoz del daño, antes de que el paciente sea capaz de notar alteraciones visuales.
  • El uso de HCQ en el tratamiento de la COVID-19 no plantea a priori, problemas por efectos oftalmologicos colaterales, pero todos los casos tratados deben ser vigilados para conseguir un diagnóstico precoz .
  • Su Médico Especialista de Oftalmología le recomendará los controles adecuados para cada protocolo de tratamiento. 

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